Referat im Fach Arbeitskunde unseres Auszubildenden Patrick Herbstreit, Januar 1997
Inhalt:
Allgemeines zum Thema Beinlängendifferenzen
Allgemeines zum Thema Verkürzungsausgleiche
Prinzipielle
Gesichtspunkte beim Ausgleich von Beinlängendifferenzen
Konstruktions- und Funktionsmerkmale von Verkürzungsausgleichen
der versch. Gruppen
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Beinlängendifferenzen führen auf unterschiedliche Art und Weise zu einer Beeinträchtigung der gesamten Körperstatik. Je nach Größe und Art der Beinlängendifferenz können Wirbelsäule, Hüft-, Knie-, und Sprunggelenk und dadurch auch das Gehen erheblich beeinträchtigt werden.
Die Ursachen für Beinlängendifferenzen können anlage- oder krankheitsbedingte Wachstumsstörungen von Knochen der unteren Extremität sein. Ebenso können Tumoren und Traumatisierungen einzelner oder mehrerer Knochen hierzu führen. Diese Art, bei der einseitig, einzelne oder mehrere Knochen unterschiedliche Längen aufweisen, nennt man direkte Beinlängendifferenzen.
Zu funktionellen Beinlängendifferenzen kann es infolge angeborener oder traumatisch erworbener Verrenkung und Versteifung (Luxation und Kontraktur) von Hüft-, Knie- und/oder oberem Sprunggelenk kommen. Hierbei stimmen die Längenwerte der Knochen überein.
Die Beinlängendifferenz ist aufgrund gebeugter, gestreckter ,an- und abgespreizter Gelenke nur funktionell festzustellen.
Zur Messung von Beinlängendifferenzen gibt es verschiedene röntgenologische und manuelle Meßmethoden mit Maßband oder ausgleichenden Brettchenunterlagen. Die Messungen sollten in der Regel vom Arzt durchgeführt werden.
Je nach Ausmaß der Beinlängendifferenz sind orthopädieschuhtechnisch unterschiedliche Methoden eines sog. "Verkürzungsausgleiches" angezeigt: Kleinere Ausgleiche werden durch Zurichtungen am Konfektionsschuh und/oder durch Einlagen erreicht, größere Differenzen ab ca. 3 cm durch orthopädische Maßschuhe und sehr große Beinlängenunterschiede ab ca. 12 cm durch Verkürzungsinnenschuhe sowie Beinverlängerungsorthesen.
Beim Ausgleich von Beinlängendifferenzen mit orthopädieschuhtechnischen Mitteln sind neben der medizinischen Notwendigkeit grundsätzlich auch die Bedürfnisse des Patienten hinsichtlich Tragekomfort und kosmetischem Anspruch zu berücksichtigen.
Bei der Versorgung von Beinlängendifferenzen gibt es verschiedene Möglichkeiten. Bei Ausgleichen geringer Höhe gilt die Zurichtung am Konfektionsschuh als die zweckmäßigste, wobei die Erhöhung nur am Absatz angebaut oder aber auch an der Sohle aufgetragen wird. Bis zu 1 cm kann grundsätzlich (je nach Fersenabschluß) im Schuh durch Korkteile o.ä. erreicht werden. Bei Ausgleichen ab 1,5 cm ist zu beachten, daß der durch die Absatzerhöhung verringerte Spitzenhub durch eine Ballenrolle wiederhergestellt werden muß. Ab 2,5 cm Verkürzungsausgleich können orthopädische Schuhe sowie Ausgleichs-Innenschuhe angewendet werden. Da der Fuß jetzt in Spitzfußstellung kommt, muß eine dementsprechende Bettung angefertigt werden, die verhindert, daß der Fuß nicht wie auf einer "Rutschbahn" nach vorne gleitet. Diese Bettung muß Fersen und Ballen so angeformt sein, daß diese in einer Mulde liegen. Desweiteren ist zur Absicherung des oberen und unteren Sprunggelenkes ein hoher, fest umschließender Schaft wenn nicht sogar eine stabilisierende Hinterkappe (Arthrodesenkappe) notwendig.
Speziell die Innenschuh-Technik ist auch hinsichtlich der kosmetischen Frage eine sehr gute Versorgungslösung, da durch sie das Tragen von Konfektionsschuhen möglich ist. Bei sehr hohen Verkürzungsausgleichen ab ca. 17 cm ist die Versorgung mit einer Beinverlängerungsorthese mit maximaler Spitzfußstellung angezeigt. Bei dieser Versorgungsart verläuft die Linie vom oberen Sprunggelenk zu den Zehen fast im Körperlot. Der Fuß steht wie in einem Trichter.
Je nach Art der Beinlängendifferenz sowie dem Vorhandensein weiterer Behinderungen müssen besondere Abrollhilfen, Stabilisierungsmaßnahmen usw. getroffen werden und mit dem Verkürzungsausgleich in Einklang gebracht werden.
Beim orthopädieschuhtechnischen Ausgleich von Beinlängendifferenzen ruht das Hauptaugenmerk auf folgenden zwei Punkten:
1. Verbesserung oder Wiederherstellung der konstruktiven Statik und Funktion
2. Bestmögliche Lösung des kosmetischen Problems
Zudem soll die Schuh-/Innenschuhkonstruktion möglichst natürliche Belastungs- und Gleichgewichtsverhältnisse schaffen, d.h. daß
Deshalb ist es auch wichtig, zu erwähnen, daß die meßbare Längendifferenz sich nicht immer mit der auszugleichenden Differenz deckt. (z. B. Streckkontrakturen im Knie- und Hüftgelenk oder schlaffe Lähmungen, bei denen man die gesunde Seite erhöhen muß um ein freies Durchschwingen des krankhaften Beines zu ermöglichen.
Zum besserem Verständnis sollen hier kurz die Merkmale bei der Versorgung von Beinlängendifferenzen, sowie der Unterschied zwischen "Spitzfuß" und "Fuß in Spitzfußeinstellung" verdeutlicht werden.
Der Spitzfuß ist ein teilweise oder vollständig versteifter (kontrakter) Fuß der in dauernder Plantarflexion steht (Unterschenkel- Fußwinkel > 90°).
Solch ein Fuß tritt beim Gehen und Stehen nur mit dem Vorfuß auf und stellt eine funktionelle Beinverlängerung dar.
Im Gegensatz zum Spitzfuß spricht man von einer Spitzfußstellung dann, wenn der Fuß bei Bedarf auf 90° einstellbar ist, also zumindest passiv beweglich ist. Prinzipiell kann man schon bei einer Fersenerhöhung ab 2,5 cm von einer Spitzfußstellung reden.
Ab 5 cm Fersenerhöhung gegenüber dem Vorfuß werden aber die Besonderheiten einer Spitzfußeinstellung deutlich:
Um eine verbesserte Abstoßmöglichkeit zu schaffen, welche für eine gute Schrittabwicklung nötig ist, sollte bei Verkürzungsausgleichen bis ca. 10 cm (je nach Patient) grundsätzlich eine Bewegungsreserve nach plantar von ca. 20° belassen werden.
Um die Zuordnung orthopädischer Versorgungen bei Verkürzungsausgleichen übersichtlicher zu gestalten, werden die Ausgleichshöhen (Verkürzungsausgleiche) zweckmäßigerweise, je nach Höhe der auszugleichenden Differenz, in Gruppen eingeteilt. Die Einteilung in "cm" variiert in Fachbeiträgen zum Thema oft um einige Millimeter, grundsätzlich aber herrscht Einheit darüber , eine Einteilung in 4 Gruppen vorzunehmen. Wir nehmen:
a) kleine Ausgleichshilfen (0,5 - 2,5 cm)
b) mittlere Ausgleichshilfen
(2,5 - 5,0 cm)
c) große Ausgleichshilfen (5,0 - 13,0 cm)
d) übergroße
Ausgleichshilfen (> 13,0 cm)
Hier kann der Ausgleich meist durch Zurichtung am Konfektionsschuh erfolgen. Kosmetisch günstig ist es, soweit es die Schafthöhe erlaubt, einen Fersenkeil im Schuh (bis zu 1 cm) unterzubringen oder auch eine Absatzabflachung am Normalschuh vorzunehmen. Ab 1,5 cm Ausgleichshöhe sollte der durch die Absatzerhöhung verlorengegangene Spitzenhub (Spitzensprengung) durch das Anbringen einer Sohlenerhöhung mit Ballenrolle ausgeglichen werden.
Bei Versorgung dieser Verkürzungshöhe werden meist orthopädische Schuhe oder auch Verkürzungsinnenschuhe eingesetzt. Bei Beinlängendifferenzen dieser Höhe besteht nach E. Meyer ein großer Vorteil darin, daß der Schaftabschluß unterhalb des Knöchelgelenkes verlaufen kann und somit eine nahezu uneingeschränkte Bewegungsfreiheit erlaubt.
Innenschuhe für die Anwendung in Konfektionsschuhen sind nicht umsetzbar, solange die Ferse in den Raum des Schuhes hineinragt. Überragt sie die Höhe der Schaftkante, ist eine Innenschuhversorgung mit "Unterziehen" der Ferse möglich.
Eine große Gefahr besteht bei Ausgleichen dieser , sowie bei größerenden Höhen darin, daß die Bettung bzw. der Leisten unsachgemäß geformt wird, so daß eine "Rutschbahn" entsteht, anstatt den Fuß so zu "betten", daß er genügend Halt hat (z.B. Fersenmulde) und nicht nach vorne rutschen kann.
Bei Ausgleichshilfen dieser Höhe müssen das obere und untere Sprunggelenk durch Knöchel- oder Arthrodesenkappen abgesichert werden. Der Schaft muß den Knöchel fest umschließen und unter Umständen vollständig "versteifen".
Durch die Steilstellung (Spitzfußstellung) rückt die Ballenpartie des Fußes oft weit bis in den Bereich des Schuhgelenkes zurück. Dort wird aufgrund der veränderten Kraftverteilung der größte Teil des Auftrittdruckes übertragen.
Ohne ausreichende Schuhgelenksverstärkung oder den Einbau einer "Gelenkbrücke" beim Innenschuh z.B.: aus Metall, Carbon etc., welche die Kraft auf Ballen- und Fersenauftritt "umleitet", wäre die Funktion des Schuhwerkes nicht mehr zu garantieren.
Um wenigstens annähernd eine ähnliche Form beider Schuhe zu erreichen, wird eine kosmetische Längenzugabe gebraucht.
Beim Ausgleich dieser Beinlängendifferenzen wird immer mehr die Versorgung mit Verkürzungsinnenschuhen und Beinverlängerungsprothesen dem orthopädischen Schuhwerk vorgezogen.
Um eine möglichst natürlich wirkende Schrittabwicklung zu gewährleisten, wird in diesen Fällen ein künstlicher Vorfuß mit beweglichem Gelenk eingebaut. Durch die Stellung der Gelenkachse zur Fußachse wird die Schrittabwicklung beeinflußt und das Gangbild angepaßt
In extremer Spitzfußhaltung übernehmen Fußrücken und die Fußsohle unterhalb des Fersenbeines, welche in einer Art Trichter stecken, sowie der Fersenhöcker einen Großteil des Belastungsdruckes. Diese Stellen müssen besonders gebettet und abgepolstert werden, damit keine schmerzhaften Druckstellen entstehen.
Die heute kosmetisch günstigste Lösung bei derartigen Indikationen, ist die Beinverlängerungsorthese mit maximaler Spitzfußstellung. Hierbei stellt die Fußlängsachse praktisch eine Verlängerung der Unterschenkelachse dar. Im Gegensatz zu der früher gebräuchlichen Art des "Etagenschuhes" ist die Methode der Beinverlängerungsorthese heutzutage so fortgeschritten, daß kaum mehr sichtbare Anzeichen einer Behinderung zu erkennen sind.
© Hubert Gassenschmidt 1997