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Behinderter = Außenseiter?

Orthopädie-Handwerker können zur Bewältigung psychischer Probleme beitragen

OSM Hubert Gassenschmidt, Baden-Baden

Wenn ein Orthopädieschuhmacher einem Gehbehinderten einen Spezialschuh anfertigt, dann stellt er nicht nur Schuhwerk her. Von seiner Arbeit hängt viel mehr ab, als er sich vielleicht bewußt ist: das seelische Wohlbefinden des Kunden. Denn die meisten behinderten Menschen leiden unter ihrer Andersartigkeit, wollen möglichst unversehrt und "normal" erscheinen. Aufgabe der Orthopädie-Handwerker ist es nicht allein, durch Schuhe,Prothesen und ähnliche Apparate die Behinderung einigermaßen auszugleichen, sondern auch dem Patienten dabei zu helfen, die Behinderung zu verschleiern.

Ein auffälliges Zeichen oder Mal nennt man "Stigma". Die alten Griechen und Römer "stigmatisierten"Sklaven mit einem Brandmal, die Chinesen schnitten Verbrechern Ohren oder Nasen, die Orientalen Füße oder Hände ab. Die Betroffenen wurden dadurch Außenseiter der Gesellschaft.

Stigmatisierungsprozesse finden aber auch heute, in unserem Alltag statt. Auslöser kann beispielsweise eine häßliche Narbe sein, der Verlust des Kopfhaares, der Verlust eines Auges, die Amputation der weiblichen Brust nach Mammakarzinom, oder der Verlust eines Armes oder Beines. Nicht zu vergessen auch die Gehörlosen und Taubstummen, die an Asthma, Diabetes usw. erkrankten oder in irgendeiner Art und Weise fehlgebildeten und dadurch mehr oder weniger entstellten Menschen.

Durch solche nach außen, für die Allgemeinheit sichtbaren Zeichen, kann der dadurch Betroffene in der Gruppe der Gesamtnormalen schnell an den Rand gedrängt werden. Daher wird sein größtes Bedürfnis die Verschleieung und Tarnung der Stigmata sein, um diesen Ausgliederungsprozessen entgegenwirken zu können.

Für uns stellt sich in diesem Zusammenhang die Frage: Welche Aufgabe kommt hier der Orthopädie allgemein und der technischen Orthopädie im speziellen zu? Im Bereich der technischen Orthopädie steht in der Regel ein deutlich gekennzeichneter (stigmatisierter) Patient im Mittelpunkt. Natürlich sind nach Amputationen bestmögliche Stumpfverheilung und eine möglichst nahtlos folgende Orthesen- beziehungsweise Prothesenversorgung wichtige Ziele. Aber nicht nur exakte Paßform und Funktion müssen selbstverständlich sein, auch exakte, einwandfreie und sorgfältige kosmetische Anpassung und Ausgestaltung der Hilfsmittel müssen den Patienten bei der Verschleierung und Tarnung seiner Behinderung unterstützen.

Wie entstehen Stigmatisierungsprozesse?

Stigmatisierung ist ein sozialer Prozeß, der durch die Zuschreibung ganz bestimmter, meist negativer Eigenschaften bedingt ist. Das heißt, stigmatisierten Personen oder Gruppen werden ein oder mehrere bestimmte, meist negative Merkmale zugeschrieben.

Bereits bei den Griechen wurden diese Zeichen verwendet, um etwas Schlechtes oder Ungewöhnliches über diese so gekennzeichneten Personen auszudrücken. Sklaven, Verbrecher oder andere Personen, die gemieden werden sollten, wurden durch die sichtbar in den Körper gebrannten oder geschnittenen Kennzeichen aus der Gesellschaft ausgestoßen.

Auch heute bestehen in jeder Gesellschaft noch Tendenzen, alles Ungewohnte, von der bestehenden und bestimmten Norm Abweichende, mit Mißtrauen und Ablehnung zu betrachten. Daher ist es nicht selten, daß einem Körperbehinderten lediglich aufgrund seines Andersseins nur mit Vorsicht und entsprechender Distanzierung begegnet wird.

Er unterliegt auch einer alten, von archaischem Aberglauben gespeisten Diskriminierung, der uneingestandenen Angst des Unbehinderten vor der Gefährdung seines eigenen Lebens und den damit verbundenen instinktiven und unbewußten Abwehrreaktionen.

Wie oft fühlen sich besonders moderne Menschen unserer Gesellschaft, welche das Idol von körperlicher Schönheit und Jugend verehren, vom Anblick eines "behinderten Krüppels " schockiert, und möchten diesen körperlich Entstellten in einem unreflektierten Vermeidungsverhalten am liebsten aus ihrem Umfeld entfernen.

Der durch die bereits gegebene körperliche Behinderung gezeichnete und benachteiligte Mitmensch wird durch das Verhalten unserer Gesellschaft in eine noch ungünstigere und völlig unverdiente Randposition gedrängt. Damit werden noch zusätzliche Barrieren gegen seine Eingliederung aufgebaut. Oft folgt eine Ausgliederung durch das Abdrängen in untergeordnete Berufe. Somit erhält ein körperliches Stigma durch die Ablehnung und Isolierung von der Gesellschaft ein nahezu unerträgliches Gewicht. Die Entfaltung des Selbstbewußtseins und das Anknüpfen von sozialen Beziehungen werden darüber hinaus noch erschwert.

Jeder Mensch ist in seiner Gesellschaftsgruppe verflochten. Die wichtigsten Aufgaben des Lebens sind durch die Verwirklichung der eigenen Persönlichkeit und befriedigende soziale Beziehungen zu bewältigen. Dabei stellen sich für den Körperbehinderten vordergründig die Fragen: Wie kann er seine beschädigte körperliche Integrität und damit seine andere Identität akzeptieren, und wie ist seine soziale Eingliederung zu verbessern? Es resultiert daraus unweigerlich der schwierige Prozeß der Auseinandersetzung mit der Berufs-und Freizeitwelt der Unbehinderten.

Persönlichkeitsstruktur verändert sich

Alltäglich werden direkte Versuche unternommen, harmlose Stigmata, wie eine Glatze, eine krumme Nase, abstehende Ohren, eine zu große oder zu kleine Brust, ein dicker Bauch oder mangelnde Körpergröße, durch kosmetische Korrekturen auszugleichen und in die gewünschte Norm, das "Normale" zu verwandeln.

Indirekte Versuche, ein erlittenes Stigma ins Unauffällige, "Normale" zurückzuverwandeln sind, wenn ein Gelähmter beispielsweise Reiten oder Schwimmen lernt, ein Querschnittsgelähmter im Rollstuhl an einem Marathon-Rennen teilnimmt, oder daß der Ober- beziehungsweise ein Unterschenkelamputierter Laufen, Springen, Bergsteigen, Skifahren, Surfen, Wasserskifahren oder Tennisspielen erlernt.

Sichtbare, nicht harmlose Stigmata, wie eine Amputation, werden immer zu einem Wandel der Identität und Persönlichkeitsstruktur führen, je nachdem, wie negativ die gesellschaftliche Prägung des Stigmas ist.

Bislang lebensfrohe und kontaktfreudige Menschen leben dann unter Umständen nur noch ganz zurückgezogen und abgekapselt, werden scheu, schwermütig und depressiv.

Im Vorderen Orient kann der Verlust von Fingern oder der ganzen Hand eine vollständige soziale Ausgliederung zur Folge haben, da es in manchen islamischen Ländern heute durchaus noch eine übliche Methode ist, bei der Bestrafung von Dieben die entsprechenden Finger oder gar die ganze Hand abzuschlagen.

Kommt ein Kind aus der beschützenden und im allgemeinen freundlich gestimmten Obhut des Familienlebens heraus, wird es nicht selten mit Spott, Ächtung, Hänseleien, der Ausgliederung in eine Sonderschule u.a.m. konfrontiert.

Zitat: "Mit einer außerordentlich schmerzlichen Ausnahme waren, solange ich mich in der beschützenden Obhut des Familienlebens oder der College-Stundenpläne befand und meine Rechte als erwachsener Bürger noch nicht ausübte, die gesellschaftlichen Mächte freundlich und nicht schroff. Es war nach dem College, nach der Handelsschule und nach unzähligen Anstrengungen als freiwilliger Arbeiter an gemeinnützigen Projekten, daß mir das Leben durch mittelalterliche Vorurteile und Aberglauben der Geschäftswelt erschwert wurde. Arbeit zu suchen war für mich ein Spießrutenlaufen. Die Arbeitgeber waren schockiert, daß ich die Unverschämtheit besaß, mich um einen Job zu bewerben." (Irvin Goffman, "Stigma").

Lange bevor sich ein solch spätstigmatisiertes Individuum als unzulänglich sehen mußte, hat es über die Normalen und Stigmatisierten gründlich gelernt und wird wahrscheinlich eine Mißbilligung seiner selbst entwickeln. Kehrt ein Behinderter in sein soziales Umfeld zurück, entwickelt er einerseits psychische und andererseits soziale Strategien der Neuidentifizierung.

Verschleierung oder Zurschaustellung

Die Wege der Neuidentifikation des Behinderten können zum einen zum Nichtverbergen des Stigmas führen, genauso aber auch zur totalen Annahme der Norm durch Tarnung und Verschleierung. Möglich ist auch eine totale Ablehnung der Norm bis hin zum abweichenden sozialen Verhalten.

Je nachdem, als wie schwerwiegend und aufdringlich das Stigma empfunden wird, wird versucht, die "defekte" Körperstelle zu tarnen oder zu verschleiern. Dies kann zum Beispiel durch eine Arm-, Bein-, Fuß- oder Brustprothese nach den eingangs erwähnten Amputationen oder aber durch das Tragen eines Toupets nach vollständigem Haarverlust geschehen.

Im Gegensatz dazu steht die völlige Zurschaustellung und totale Identifikation mit der Behinderung.

Die Gesellschaft der "Normalen" setzt aber in Abhängigkeit vom Grad der Sichtbarkeit und Aufdringlichkeit der Behinderung Freiräume und Grenzen. Schwerstbehinderte mit einem höchst unangenehmen Erscheinungsbild werden zum einen in Heimen und Tagesstätten untergebracht. Anderen wiederum werden Freiräume zugestanden, deren Grenzen zu überschreiten jedoch von der"normalen" Gesellschaft nicht geduldet wird. Hier sei nur an ein repräsentatives Ereignis, den Besuch der Oper, des Theaters oder auch nur eines gehobeneren Restaurants durch Eltern mit ihrem schwerbehinderten Kind gedacht. Wie eindeutig und in welch kurzer Zeit kommt der Hinweis an die Eltern, daß die anderen anwesenden Gäste sich durch den Anblick des Kindes gestört fühlen! Um diese ablehnende Reaktionen zu vermeiden und dennoch ein soziales Leben führen zu können, suchen immer mehr Behinderte Gruppen ähnlich Behinderter auf, um eine neue Identität zu gewinnen.

Wie kann man helfen?

Wenn wir in der Orthopädie davon reden, dem Patienten bei der Bewältigung eines Stigmas zu helfen, müssen wir in erster Linie an die interdisziplinäre Zusammenarbeit des ganzen Rehabilitationsteams denken. Gerade in der Orthopädie werden teils schwer stigmatisierende Eingriffe durchgeführt. Patienten mit kongenitalen Fehlbildungen und Krankheiten werden behandelt. Dieser auch anschließend orthopädietechnisch oder orthopädieschuhtechnisch zu versorgende Kreis stellt Dauerpatienten oder -kunden dar.

Die Betreuung dieser teils schwer stigmatisierten Mitmenschen sollte nicht zur Routine werden und an Intensität verlieren. Es gilt immer, nach Verbesserungen zu suchen oder zumindest alles zu tun, um eine Verschlechterung der gesamten Situation zu verhüten. Das heißt, es muß eine adäquate Therapie und Beratung erfolgen, sei es nun operative oder konservative Behandlung, orthopädiehandwerkliche Versorgung - besonders im Hinblick auf kosmetische Aspekte (Gassenschmidt, OST 4/90 S. 1 f) -, Krankengymnastik, Ergotherapie (um eine möglichst große Unabhängigkeit von fremder Hilfe durch die exakte Hilfsmittel-Gebrauchsschulung zu erreichen) sowie soziale Therapie - um ein eigenständiges soziales Leben organisieren zu können.

Wieso soll ein Nachtwächter nach einer Amputation des Fußes Pförtner werden, wenn durch orthopädieschuhtechnische Möglichkeiten im interdisziplinären Zusammenspiel mit dem obengenannten Team seine Gehfähigkeit und seine berufliche Leistungsfähigkeit wieder hergestellt werden kann?!

Für jeden Patienten muß eine individuelle Lösung seines Problems entwickelt werden. Kann es unter Umständen nicht auch einmal einen Fortschritt bedeuten, wenn es durch interdisziplinäre Zusammenarbeit möglich werden kann, einem Patienten den gewaltigen Eingriff - auch in die Psyche - einer großen Amputation zu ersparen? Möglicherweise wird die Rehabilitationsphase dann einfacher und leichter überwunden, wenn dieses psychisch stark belastende Moment des Verlustes der körperlichen Integrität aufgrund einer großen und oft weithin sichtbaren Amputation ausbleibt.

Eine ganz individuelle Strategie zur Bewältigung eines Stigmas ist die Verschleierung und Tarnung sowie das Vortäuschen des"Normalen". Das Problem des Täuschens hat schon immer Fragen über den psychischen Zustand des Täuschenden aufgeworfen. Es wird vielfach angenommen, daß er notwendigerweise einen sehr großen psychologischen Preis zahlt und einen sehr hohen Grad an Angst ertragen muß, weil er ein Leben lebt, das in jedem Augenblick zu Fall gebracht werden kann. Wegen der zu großen Belohnung jedoch, als "normal" betrachtet zu werden, werden fast alle Personen, welche die Möglichkeit haben, Unversehrtheit vorzutäuschen, dies auch tun.

Die Aufgabe ist es nun, um die Problematik solcher Patienten zu wissen. Das ständige Bemühen, orthopädische Hilfsmittel zu verbessern, sollte immer mit Rücksicht und in Abstimmung mit den Patienten geschehen. Trotz vollständiger Berücksichtigung aller orthopädischer Belange müssen der kosmetische Aspekt und sogar modische Einflüsse nicht "auf der Strecke" bleiben.

Zum Schluß dieses Beitrags sei mir noch erlaubt, meinem Freund Dr. med. Hans Henning Wetz (Münster) für die freundliche Unterstützung und Zusammenarbeit zu danken.